کنترل دیابت در سالمندان

کنترل دیابت در سالمندان

با افزایش سن (افراد مسن بالای 65 سال) ریسک ابتلا به دیابت نوع دو افزایش می یابد. تقریبا 4/1 افراد بالای 65 سال به دیابت نوع دو مبتلا هستند. با افزایش تنوع داروهای مصرفی در درمان دیابت ،انتخاب نوع دارو در درمان دیابت در افراد مسن کمی دشوار است .

در این مقاله مطالب مهمی که باید در خصوص ارزیابی دیابت و دارودرمانی در بیماران مسن مورد نیاز است بررسی شود.
جهت ارائه بهترین نوع مراقبت از بیماران مسن ،ارزیابی مواردی مانند هزینه دارودرمانی ، فواید و عوارض جانبی داروها از موارد مهم می باشد .

علل شرایط ویژه سالمندان در دارودرمانی دیابت

پاتوفیزیولوژی دیابت نوع دو در بیماران مسن نه فقط به دلیل افزایش مقاومت به انسولین بلکه به علت کاهش عملکرد سلول های بتا متناسب با افزایش سن که منجر به کاهش ترشح انسولین و کاهش اثرات درمانی داروها میشود ، متفاوت می باشد .

در افرادی که دیابت نوع دو در آنها بعد از درمان با یک دارو همچنان درمان نشده باقی می ماند افزودن داروی دوم و سوم نیزممکن است لازم شود و اغلب ترکیب این دارو ها سطح هموگلوبین A1C (شاخص قند خون سه ماهه در افراد دیابتی )را در مقایسه با مصرف آنها به صورت تکی در بیمارانی که سلولهای بتای پانکراس آنها عملکرد نرمال دارند به میزان بیشتری کاهش می دهد.

مدیریت قند خون در بیماران مسن مبتلا به دیابت بایستی بر اساس بیماری های زمینه ای فرد و عملکرد فیزیکی و شناختی فرد باشد .

در بیماران مسن مبتلا به بیماری های زمینه ای مانند اختلالات شناختی، دمانس، بیماری های کلیوی و قلبی-عروقی افزایش میزان هموگلوبین A1C قابل مشاهده می باشد ، بنابراین هنگام تجویز داروها در بیماران مسن بایستی میزان آگاهی افراد نسبت به کاهش و افزایش قند خون و رعایت رژیم دارویی مورد ارزیابی قرار گیرد. در تعیین کاربردی ترین رژیم درمانی دیابت،بایستی مواردی مانند اختلالات بینایی ، وزن بیماران ، شرایط فیزیکی و تغذیه ای بیماران، میزان توجه و مراقبت از بیماران از جانب خانواده و جامعه ، شرایط اقتصادی و نوع داروهای موجود در بازار مورد توجه قرار گیرد.

دستورالعمل های مبتنی بر شواهد برای مدیریت دیابت در سالمندان

دارودرمانی دیابت

متفورمین

داروی خط اول درمان در در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو میباشد به این علت که موجب کاهش ریسک بیماری های قلبی-عروقی و کاهش مرگ و میر میشود،این دارو همچنین منجر به کاهش چشمگیری در سطح هموگلوبین A1C به میزان 1.5-1 % شده و ریسک هیپوگلیسمی آن بسیار کم میباشد. همچنین متفورمین به علت مقرون به صرفه بودن و تحمل مناسب به عنوان بهترین انتخاب برای بیماران مسن می باشد.

شایع ترین عارضه جانبی این دارو عوارض گوارشی مانند اسهال و کاهش وزن میباشد. استفاده از نوع آهسته رهش این دارو منجر به کاهش عوارض گوارشی متناسب با ریلیز آهسته دارو می باشد . کاهش وزن از عوارض جانبی مطلوب در بیماران دچار افزایش وزن میباشد اما کاهش وزن و اسهال در افراد مسن با وضعیت جسمانی ضعیف و دچار سوءتغذیه نامناسب می باشد.

در بیمارانی که داروی متفورمین مصرف میکنند عملکرد کلیه به طور متناوب بررسی میشود.نارسایی کلیه منجر به عوارض شدیدی مانند لاکتوزاسیدوز میشود در نتیجه متفورمین در بیماران با< 30Ml/min/1.73 m2 eGFR ممنوع میباشد. با توجه به این نکته بیماران با eGFR کمتر از 45Ml/min/1.73 m2 نباید دارودرمانی با متفورمین را آغاز کنند و در افرادی که در حال حاضر متفورمین مصرف میکنند در صورتی که میزان eGFR به حد 30-45 Ml/min/1.73m2 کاهش یابد ،دوز مصرفی روزانه متفورمین کاهش یابد.

مصرف طولانی مدت متفورمین همچنین میتواند سبب کاهش جذب ویتامین B12 در روده در 30درصد بیماران شود، بنابراین بایستی غلظت ویتامین B12 در بیماران با مصرف طولانی مدت متفورمین خصوصا در افراد مبتلا به نوروپاتی محیطی و کم خونی ارزیابی شود زیرا کمبود ویتامین B12 منجر به بدتر شدن این شرایط می شود.

محصول متفورمین در شرکت زاگرس در قالب قرص های خط دار 500 و 1000 میلی گرم می باشد .


سولفونیل اوره ها
Sulfonylureas
• Glipizide
• Glyburide
• Glimepiride

این داروها منجر به افزایش ترشح انسولین از سلول های بتا پانکراس شده همچنین ،منجر به هیپوگلیسمی شدید و کاهش میزان هموگلوبین A1C به میزان 1 تا 2 درصد میشود. این داروها به علت افزایش ریسک کاهش قند خون در افراد مسن بایستی با احتیاط مصرف شود .مصرف سولفونیل اوره ها با طول عمر بالا و متابولیت های فعال به علت ریسک کاهش ناگهانی قند خون منع مصرف دارد خصوصا در افراد مسن.

گلیبورید پس از متابولیسم به متابولیت فعال تبدیل میشود که این متابولیت در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی در بدن تجمع یافته و منجر به هیپوگلیسمی شدید تهدید کننده حیات می شود بنابراین در افراد مسن منع مصرف دارد.

گلیپیزید متابولیت فعال ندارد و کمترین ریسک هیپوگلیسمی را در بیماران با کاهش عملکرد کلیوی دارد که باعث میشود داروی انتخابی در درمان دیابت در افراد مسن محسوب شود.

تیازولیدین دیون ها
TZDs
• Pioglitazone
• Rosiglitazone

این داروها باعث کاهش مقاومت به انسولین و کاهش تولید گلوگز در کبد بدون افزایش ریسک هیپوگلیسمی میشود. این دارو ها میزان هموگلوبین A1C را به میزان موثری تا 1-1.5 درصد کاهش میدهد. این داروها با وجود اثربخشی بالا ، به علت عوارض جانبی بسیار کارآیی کمی دارند . عوارض جدی شامل احتباس مایعات که منجر به نارسایی شدید قلبی ، افزایش وزن ، نارسایی کبدی و ادم ماکولا می شود .

پیوگلیتازون ریسک سرطان مثانه را تاحدودی افزایش میدهد. در مطالعه ای بر روی سی هزار بیمار دریافت کننده پیوگلیتازون ریسک سرطان مثانه در این بیماران که بیش از 2 سال پیوگلیتازون دریافت کرده اند افزایش می یابد . بنابراین بهتر است این دارو در افرادی که ریسک ابتلا به سرطان مثانه دارند مصرف نشود. این دسته دارو ها در بیماران مبتلا به کلاس 3 و 4 نارسایی قلبی منع مصرف دارند.

از دیگر عوارض این دسته از داروها افزایش ریسک شکستگی استخوان ها میباشد که با وجود این عامل مصرف آنها در افراد مسن بایستی با احتیاط صورت گیرد. در مطالعه ای بر روی خانم های مسن دریافت کننده تیازولیدین دیون ها ریسک شکستگی استخوان ها در مقایسه با مصرف دارونما2برابر شده است. این دسته از دارو ها بدون داشتن ریسک هیپوگلیسمی باعث کاهش میزان هموگلوبین A1C شده اما با توجه به پروفایل عوارض جانبی آنها ، مصرف این دارو ها بایستی در افراد مسن با ریسک نارسایی قلبی، شکستگی استخوان ها و عدم تعادل با احتیاط صورت گیرد.
مهارکننده های دی پپتیدیل پپتیداز 4

DPP-4 inhibitors
• Sitagliptin
• Saxagliptin
• Linagliptin
• Alogliptin

این دارو ها بسیار کارآمد بوده و هموگلوبین A1C را به میزان 0.9-0.5 درصد کاهش میدهند و این داروها در افراد مسن به علت ریسک بسیار پایین هیپوگلیسمی ،درصورتی که افراد قادر به مصرف متفورمین و سولفونیل اوره نباشند ،بهترین درمان محسوب می شود . این داروها در افراد با سابقه بیماری های پانکراس نبایستی مصرف شوند.
آگونیست گیرنده پپتید شبه گلوکاگون ۱

GLP-1 RAs
• Exenatide
• Liraglutide
• Dulaglutide
• Albiglutide

این داروها نیز سبب کاهش وزن شده و میزان هموگلوبین A1C را 1.5-1% کاهش میدهند و ریسک هیپوگلیسمی با آن ها بسیار کم میباشد ، بنابراین استفاده از آن ها در افراد مسن با ریسک هیپوگلیسمی مناسب می باشد.

کاهش وزن و عوارض گوارشی این دارو (تهوع، استفراغ و اسهال) مصرف آنها را در افراد مسن ضغیف و با تغذیه نامناسب ، محدود می کند.

همچنین به علت تزریقی بودن این داروها مصرف آن ها نیازمند توان دید کافی و هوشیاری کامل و مهارت های جسمی و حرکتی مناسب می باشد به همین دلیل مصرف آنها در سالمندان با اختلالات بینایی و هوشیاری مناسب نمی باشد. مصرف این داروها در افرادی که سابقه سرطان های تیروئید در خانواده و اقوام درجه یک دارند ممنوع می باشد.

شواهد اخیر نشان می دهند که این داروها ریسک بیماری های قلبی-عروقی را در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو کاهش می دهند.

مهارکننده‌هاي اختصاصي کو-ترانسپورتر‌ سديم گلوکز دو
SGLT-2 inhibitors
• Canagliflozin
• Empagliflozin
• Dapagliflozin

این داروها بازجذب گلوکز را در کلیه ها مهار کرده و باعث کاهش گلوکز خون وافزایش دفع ادراری گلوکز بدون تحریک ترشح انسولین می شوند. ریسک هیپوگلیسمی ندارند و باعث کاهش فشار خون و کاهش وزن نیز می شوند . در نارسایی کلیوی این داروها بایستی تنظیم دوز شوند.

این داروها هموگلوبین A1C را به میزان 1-0.5 % کاهش میدهند و دارویی مناسبی برای سالمندان می باشد. شایع ترین عوارض گوارشی آنها شامل کاهش فشارخون ، هایپرکالمی، افزایش LDL و نارسایی حاد کلیوی و عفونت های تناسلی می باشد. FDA همچنین بیان میکند که این داروها ریسک عفونت ادراری و سپسیس و کتواسیدوز دیابتی را افزایش می دهند. همچنین FDA ریسک شکستگی استخوان ها و کاهش ترکیبات معدنی را در استفاده از داروی کاناگلیفلوزین گزارش می دهد، بنابراین مصرف داروهای این دسته در افراد مبتلا به پوکی استخوان ممنوع می باشد.

داروی امپاگلیفلوزین در ترکیب با داروی متفورمین در این محصول زاگرس در دست ساخت می باشد .