کنترل درد در سالمندان

کنترل درد در سالمندان

درد شایع ترین عارضه گزارش شده در افراد مسن می باشد .شیوع درد حاد در همه سنین تقریبا یکسان می باشد اما شیوع درد های مزمن با افزایش سن خصوصا تا 70-65 سالگی افزایش می یابد

شایع ترین علل درد در افراد مسن شامل موارد زیر می باشد

1-اختلالات اسکلتی عضلانی (شامل استئوآرتریت که منجر به دردهای خفیف در ناحیه کمر و گردن میشود،دردهای مفصلی مزمن و شکستگی های ناشی از پوکی استخوان.
2-بیماری های عروق محیطی مانند واریس
3-دردهای عصبی پس از بهبود زونا
4-نوروپاتی دیابتی
5-سردردها ودردهای عضلانی به دنبال سکته مغزی
6-دردهای درگیر کننده در افراد مبتلا به سرطان

رویکرد مدیریت درد در سالمندان

مدیریت درد در بیماران مسن نیازمند ارزیابی جامع شرایط فیزیولوژیک ، قدرت عملکرد فیزیکی ،وضعیت شناختی افراد و عملکرد ذهنی آن ها، میزان توجه و حمایت خانواده و اجتماع نسبت به این افراد و همچنین باورهای شخصی فرد می باشد.

رویکرد مدیریت درد نیازمند موارد زیر می باشد :

1-تبحر و مهارت کادر درمان در نحوه ارزیابی و مدیریت درد در افراد مختلف
2- ارزیابی چند جانبه شدت و نوع درد در بیماران توسط سایر اعضای کادر درمان مانند پرستاران و مدیریت درد بر حسب جمع بندی این ارزیابی ها
3-کاربردهای مناسب تکنیک های دارویی و غیر دارویی در مدیریت درد



عوامل موثر بر مدیریت درد در سالمندان

اثبات شده است که افراد مسن نسبت به جوانان تمایل کمتری به گزارش محرک های دردناک دارند . مطالعات نیز نشان داده است که کادر درمان به اندازه کافی درد را در افراد مسن مدیریت نمی کنند زیرا تصور بر این است که درد یک فرآیند طبیعی در دوران پیری می باشد

همچنین تعدادی از افراد در این دوران دچار اختلالات شناختی مانند زوال مغزی میباشند که بر درک و پاسخ آن ها به درد تاثیر گذار می باشد .

بنابراین اختلال ذهنی بیماران به دنبال زوال مغز و همچنین مشکلات در شنوایی و بینایی این بیماران و همچنین عدم تمایل به بیان درد در برخی از این افراد از مهم ترین علل اختلال در مدیریت درد و درمان آن توسط پزشک و سایر اعضای کادر درمان می باشد.

همچنین به دلیل تغییرات فیزیولوژیک در عملکرد ارگان های مختلف ، با افزایش سن ممکن است نوع پاسخ دهی افراد مسن به دارو ها ی ضد درد در مقایسه با افراد در سنین جوانی متفاوت باشد.

این اختلالات فیزیولوژیک شامل موارد زیر میباشد که اختلالات بالینی ناشی از آن هم ذکر شده است

1-تاخیر در تخلیه معده و کاهش حرکات پریستالتیک و کاهش ترشح اسید معده
تظاهرات بالینی:تغییر در میزان جذب دارو، کاهش جریان خون به سمت دستگاه گوارش،و اختلال در حرکات دستگاه گوارش و افزایش ریسک سوزش معده
2-کاهش میزان آب بدن ،افزایش حجم توده چربی که باعث افزایش دوز تجمعی داروهای محلول در چربی در بدن میشود .کاهش غلظت پروتئین های پلاسما و افزایش فرم آزاد و در دسترس داروها در خون میشود.
تظاهرات بالینی:کاهش توزیع داروهای محلول در آب ،افزایش طول عمر و اثرگذاری داروهای محلول در چربی ،افزایش ریسک تداخلات دارویی
3-کاهش جریان خون کبدی و در نتیجه کاهش حجم بافت کبد و اختلال در عملکرد سلول های کبدی
تظاهرات بالینی:کاهش میزان متابولیسم دارو ها و در نتیجه افزایش نیمه عمر آن ها . بنابراین تصمیم گیری در خصوص میزان اثرگذاری داروها غیر ممکن میباشد.
4-کاهش جریان خون در کلیه ها و به دنبال آن کاهش دفع سموم از طریق کلیه ها
تظاهرات بالینی : کاهش دفع دارو ها و متابولیت های ناشی از آن ها از طریق کلیه ها و در نتیجه افزایش دوز تجمعی داروها و متابولیت های سمی آنها در بدن

ارزیابی درد در سالمندان

ارزیابی درد بایستی جزو ملاحظات روتین در برنامه مراقبت های درمانی در دوران سالمندی توسط کادر درمان مورد توجه قرار گیرد گرچه تظاهرات بالینی درد اغلب پیچیده و تحت تاثیر عوامل مختلفی می باشد .

عوامل مختلفی مانند افسردگی ، سایر اختلالات روانی مانند زوال مغز و تفاوت های فرهنگی بر احساس درد در افراد مسن تاثیر گذار میباشد همچنین ممکن است به علت این تصور که درد یک فرآیند طبیعی در دوران پیری میباشد گزارشی از آن صورت نگیرد.

با توجه به پیچیدگی های ارزیابی درد در سالمندان در کنار استانداردهای ارزیابی بالینی شامل سابقه پزشکی، معاینات فیزیکی ،یک شاخص ارزیابی جامع درد در افراد سالمند نیز وجود دارد که به ارزیابی بهتر درد کمک می کند .

عناصر کلیدی در ارزیابی جامع درد در سالمندان

ارزیابی درد

پرسش مستقیم در مورد وجود درد و همچنین استفاده از کلمات جایگزین برای توصیف درد

مشاهده علائم درد (به ویژه در افراد دارای اختلال شناختی / ارتباطی)

اندازه گیری درد با استفاده از پروتکل های استاندارد ارزیابی درد

تاثیر درد بر عملکرد روزانه

برای مثال توانایی انجام فعالیت های روزانه و استفاده از ابزارآلات مختلف ، عملکرد اجتماعی ، اشتها و خواب

بیماری های زمینه ای و داروهای مصرفی

بررسی اثرگذاری بیماری های زمینه ای بر درد و بالعکس

نگرش ها و باورها در مورد درد، اهداف درمان و انتظارات
اطلاعات جمع آوری شده بایستی جهت بهبود درمان در اختیار اعضای خانواده یا پرستاران قرار گیرد.
بنابراین ارزیابی درد در افراد مسن نیازمند مطالعات چند جانبه میباشد.همچنین ارزیابی کیفیت فعالیت های روزانه نیز مهم بوده زیرا نشان دهنده میزان استقلال فرد در انجام فعالیت های روزانه ، میزان نیاز به مراقبت و در کل کیفیت زندگی افرا مسن در حضور درد می باشد .

شاخص های مختلفی برای ارزیابی درد در افراد مسن موجود میباشد که براساس توانایی بیماران در استفاده از آنها تقسیم بندی می شوند.

این شاخص ها برای ارزیابی درد به همراه معاینه فیزیکی و شرح حال کامل بیمار قابل استفاده می باشند .

شاخص های ارزیابی تک بعدی :

Numeric rating scale (NRS): در این شاخص در خصوص شدت درد بیمار سوال می شود که از شماره 0 تا 10 به شدت درد امتیاز داده شود. عدد 0 نشان دهنده عدم درد و عدد 10 نشان دهنده حداکثر میزان درد می باشد. این شاخص به دو صورت عمودی و افقی ظاهر می شود و نوع عمودی آن برای افراد مسن قابل قبول تر می باشد.



Verbal descriptor scale (VDS):
این شاخص شامل یک سری عبارات برای بیان شدت درد می باشد.



Visual analogue scale(VAS):
این شاخص شامل یک بازه 10 سانتی متری می باشد که سمت راست آن بیشترین میزان درد و سمت چپ کمترین میزان درد را با درج اعداد نشان می دهد. این روش نیازمند توانایی های ادراکی و حرکتی صحیح جهت ثبت میزان درد می باشد بنابراین در افراد بی سواد و افراد دچار زوال مغزی این روش مناسب نمی باشد.




Pictorial pain scale(PPS):

شامل یک سری حالات چهره می باشد که به ترتیب از چپ به راست نشان دهنده افزایش درد می باشد. بیمار چهره ای را انتخاب می کند که نشان دهنده شدت درد می باشد.






درمان درد

مدیریت درد شامل ترکیبی از درمان دارویی و غیر دارویی می باشد .

درمان دارویی

اصول تجویز مسکن در سالمندان

-زمان مصرف دارو مهم است ،درد های شدید و راجعه نیازمند داروهایی با شروع اثر سریع و طول اثر کوتاه میباشد.در صورت وقوع درد های مزمن ،مصرف مسکن های معمولی و در صورت امکان مسکن های آهسته رهش به صرفه می باشد .

-ابتدا درمان فقط با یک دارو و با دوز کم آغاز میشود سپس به تدریج دوز مصرفی افزایش می یابد .

برای ارزیابی اثر داروها، فواصل کافی بین دوز مصرفی داروها در نظر بگیرید

-مصرف ترکیبی از دارو ها با مکانیسم های مختلف باعث افزایش اثربخشی و کاهش عوارض جانبی نسبت به افزایش دوز مصرفی یک دارو به تنهایی میباشد.
-استفاده از راهبردهای غیردارویی مانند فیزیوتراپی، رویکردهای شناختی رفتاری و طب سوزنی را در ترکیب با دارو در نظر بگیرید.
-درمان بایستی مرتبا بررسی شده و در صورت نیاز به افزایش اثر و کاهش عوارض جانبی بایستی دوز مصرفی تنظیم شود .
هنگام انتخاب مسکن برای یک فرد بایستی بیماری های زمینه ای ، موارد منع مصرف، تداخل این دارو با سایر داروهای فرد در نظر گرفته شود.

مسکن های غیر اپیوئیدی :

استامینوفن
اندیکاسیون :درمان درد های خفیف تا متوسط در افراد بالای 2 سال
درمان دردهای متوسط تا شدید در ترکیب با داروهای اپیوئیدی در افراد بالای 2 سال
استامینوفن جزو داروهای با عوارض جانبی کم و فاقد عوارض گوارشی حاد ، عوارض قلبی عروقی و کلیوی و عوارض مرتبط با سیستم عصبی-مرکزی می باشد.
دردهای مزمن در افراد بالای 75 سال : 500-325 میلی هر 4 ساعت یا 1000-500 میلی گرم هر 6 ساعت تا حداکثر 4 گرم در روز . در افراد مسن با نارسایی کبدی و پیش زمینه سوءمصرف الکل بیش از 2 تا 3 گرم در روز از این دارو مصرف نشود.

محصولات شرکت زاگرس





داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و مهار کننده های غیر التهابی COX II:

Celecoxib , diclofenac ,naproxen ,ibuprofen ,meloxicam ,piroxicam
اگر استامینوفن باعث بهبود درد نشود ،مورد انتخابی این داروها می باشند زیرا که اثرگذاری آنها در موارد درد های التهابی پایدار نسبت به استامینوفن بیشتر می باشد.




مخدر ها :

مخدر ها با اثرات ضعیف تا متوسط:

کدئین:درمان دردهای خفیف تا متوسط، 60-15 میلی گرم هر 4 ساعت حداکثر دوز مصرفی 360میلی گرم در روز

محصولات شرکت زاگرس که حاوی کدئین می باشند.



ترامادول:درمان دردهای شدید

افراد با سن بالای 75 سال : حداکثر دوز مصرفی :300 میلی گرم در روز
دردهای مزمن :50-25 میلی گرم هر 6 ساعت در صورت نیاز دوز روزانه به 100-50 میلی گرم هر 6-4 ساعت مصرف میشود . (حداکثر دوز مصرفی : 400 میلی گرم در روز )

متادون

درمان درد های شدید و مزمن
2.5-5 میلی گرم هر 12-8 ساعت


مخدرهای قوی اثر :
مورفین :درد های شدید حاد و مزمن مانند دردهای حاد قفسه سینه به دنبال ایسکمی و دردهای حاد و مزمن در بیماران مبتلا به سرطان،30-15 میلی گرم هر 4 ساعت
اکسی کدون:کنترل درد های متوسط تا شدید حاد یا مزمن برای مثال درد های حاد پس از جراحی و دردهای حاد و مزمن در بیماران سرطانی ،5 میلی گرم هر 6-4 ساعت نهایتا تا 20 میلی گرم در روز برای رد های متوسط و 30 میلی گرم در روز در موارد دردهای شدید.

بوپرنورفین:درمان دردهای متوسط تا شدید حاد و مزمن


روشهای غیر دارویی مدیریت درد

درمان شناختی رفتاری توسط پزشکان متخصصص
طب سوزنی
یوگا
ورزش
ماساژدرمانی
درمان مبتنی بر شناخت و خودآگاهی